巨大胎儿的治疗

治疗：孕期处理巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重，预防巨大胎儿的发生及时诊断。肥胖过期妊娠、以往有巨大胎儿史者以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高同时，孕期常规检查宫底高度和腹围并行四步检查参考超声检查的胎儿径线估计胎儿大小及时诊断巨大胎儿。

若估计胎儿偏大，有巨大胎儿的可能，或以往有巨大胎儿的病史者，应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖，必要时予以胰岛素治疗控制胎儿的体重增长。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询合理调节膳食结构，每天摄入的总能量以8790～9210kj（2100～2200kcal）为宜适当降低脂肪的摄入量。同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率

1、分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产因此巨大胎儿的剖宫产率高但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术。巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较结果表明从医学和经济学的角度考虑，对于非糖尿病的孕妇选择性剖宫产是不合理的；但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇可以考虑选择性剖宫产：妊娠期糖尿病的胎儿估计体重>4250g者行选择性剖宫产，肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%妊娠期糖尿病患者新生儿出生体重大于4000g者，肩难产的发病率为14%；而非糖尿病新生儿的出生体重>4500g时肩难产的发病率才达15%。因此在妊娠期糖尿病孕妇中估计胎儿体重>4000g时，或非糖尿病胎儿的估计体重>4500g时可考虑选择性剖宫产术。

2、阴道分娩的处理。估计胎儿体重在4500g以上者，不主张阴道分娩。胎儿体重在4000g～4500g若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力头盆不称等产程异常。由于胎头较大，因此产程进展较缓慢若出现头盆不称或产程延长，可放松剖宫产指征。若宫口开全第二产程延长胎先露在+2以下，可行产钳助产胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理（肩难产处理见以后部分）。

由于产程进展缓慢往往出现继发性宫缩乏力产后宫缩乏力可导致产后出血。巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤使产后出血的发病率升高。因此，巨大胎儿经阴道分娩者一定要仔细观察出血的量，防止产后出血的发生。

3、肩难产的处理胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产根据定义肩难产缺乏客观地指标spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s;肩难产的情况下，平均时间为79s。60s是诊断肩难产的分界点当胎头娩出后，60s内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。

提示有肩难产可能的因素为：①巨大胎儿，肩难产的发病率与胎儿体重成正比，非糖尿病孕妇的胎儿体重>4500g者糖尿病孕妇的胎儿体重>4000g者肩难产的发生率急剧升高；②b超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm，胸围大于头围6cm或肩围大于头围4.8cm时有肩难产的可能；③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1h肩难产率由10%上升到35%故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号；④困难的阴道助产阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；⑤上次妊娠有肩难产史者再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加；⑥其他，孕妇肥胖、过期妊娠、多产等� ��是肩难产的高危因素。

当发生肩难产时多无思想准备必须镇定通常采取以下步骤：

（1）一般处理：发出紧急求援信号，通知上级医师麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻导尿；若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。

（2）屈大腿法（merobert法）：让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。

（3）压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压同时助产者牵引胎儿二者相互配合持续加压与牵引，注意不要用暴力。

（4）旋肩法：当后肩入盆时助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出该手法称为wood手法但该方法使肩关节外展肩径增加。

（5）四肢手法（gaskinall-fourmaneuver）：产妇的手和膝部着地（不同于胸膝位）83%的肩难产获得成功82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6min平均为2.3min其中50%胎儿的体重>4000g21%的胎儿体重>4500g可能的原因有：通过改变产妇的体位由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿；改变体位的过程中，胎儿的体位发生改变，相当于内倒转；手膝体位扩大了骨盆的径线1998年brunet等提出，处理肩难产的过程中在mcrobert压前肩法和wood法均失败后可考虑选择该法当产妇局部麻醉之后可以考虑首选本法。

（6）牵引后臂法：助产者的手顺着骶骨进入阴道握住胎儿后上肢沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难且易骨折因此，动作一定要轻柔忌用暴力。

（7）断锁骨法：以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。

（8）zavanelli方法：将以娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧若在肩难产后3～4min内回纳，胎儿的预后较好当zavanelli方法失败后为了抢救胎儿的生命可以行耻骨联合分离术经引导分娩。

4、新生儿处理对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时行羊膜腔穿刺抽羊水行胎肺成熟度检查，同时羊膜腔内注射地塞米松。新生儿一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。巨大胎儿出生后防止低血糖出现要求早期喂奶出生后2～3h开始喂糖水2次后喂奶出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖，剂量不宜过大应以10%的葡萄糖液缓注每天总量60～100mg/kg

对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg加等量的25%的葡萄糖液静脉滴注，以后钙口服高胆红素血症者可用光疗。

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